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Nome da revista:  Revista de Enfermagem Referência IVª Série
Edição:  Edição N.º 10
Data da edição:  2016-09-20
Comentários: 
Editorial:  R é de Revisão; quatro conceitos diferentes e dois mundos diferentes

Vivemos num mundo que poderia ser designado de “informativo”. Nunca foi tão fácil ter acesso a informação. Se olharmos para a investigação na área dos cuidados de saúde, são publicados mais de dezenas de milhares de artigos todos os meses, e o número continua a aumentar. Assim, na área dos cuidados de saúde, vivemos numa época que se pode definir pela sobrecarga de informação. Para lidar com esta sobrecarga de informação, os profissionais de saúde passaram a contar com o princípio do conhecimento baseado em evidência. Daí até ao aparecimento dos artigos de revisão que reveem os artigos de investigação primária foi um pequeno passo. A investigação primária pode ser simplesmente entendida como investigação na qual os investigadores trabalham diretamente com participantes ou com dados de participantes.
Antes de abordar o tema de revisão, há que diferenciar entre overview e investigação primária. Atualmente, o conceito de overview de estudos primários é geralmente designado de revisão de literatura, revisão simples, revisão narrativa ou apenas revisão. Apresenta-nos a evidência com um risco elevado de viés. Ao refletirmos sobre o nível de evidência, as revisões de literatura ficariam no mesmo patamar que os pareceres de peritos no nível mais baixo de evidência em termos da aplicação na prática, enquanto que as revisões sistemáticas se situariam no outro extremo. Muitas revisões narrativas de literatura refletem os preconceitos do autor ou o discurso preferido por determinada escola, o que as torna, por conseguinte, inerentemente tendenciosas. Não podemos esquecer que o viés de publicação dos estudos primários pode estar presente em muitas revistas. Por outro lado, a vantagem das revisões narrativas de literatura é que estas são menos morosas. Podem ser realizadas por um autor no prazo de 1 ou 2 meses e revelar brevemente aquilo que existe de novo numa determinada área de investigação. No entanto, não devem ser utilizadas para tomar decisões clínicas.
Um conceito metodologicamente robusto na revisão dos estudos primários é o conceito de investigação secundária, que é geralmente denominada de revisão sistemática, síntese de evidência, meta-análise (para dados quantitativos) e meta-síntese (para dados qualitativos). O conceito de investigação secundária assemelha-se, em termos de princípios, ao conceito de investigação primária. A investigação secundária também parece ser ideal para uma amostra representativa – pela extensa pesquisa de estudos publicados e não publicados. Também define critérios de inclusão e exclusão com base no objetivo/questão de revisão; recolhe dados – através da extração de dados; analisa/sintetiza dados através de meta-análise/meta-síntese; cria novos conhecimentos através do agrupamento de resultados da investigação primária, apresentando evidência nova. Desta forma, exagerando um pouco, a revisão sistemática é o tipo de estudo ideal para lidar com a sobrecarga de informação. Idealmente, quando se trata de pesquisa extensiva, a revisão sistemática apresenta o que foi feito, até à data, para responder verdadeiramente à questão clínica. Na maior parte dos casos, o desenvolvimento da revisão sistemática exige mais tempo e a cooperação de mais peritos do que o desenvolvimento da maioria dos estudos primários. A equipa que desenvolve a revisão sistemática deve possuir experiência no assunto de interesse, na metodologia de investigação e estatísticas e em pesquisa bibliográfica. Se o pensamento crítico é essencial para a leitura de artigos, isto é duplamente válido para os profissionais de saúde ao lerem estudos secundários (revisões sistemáticas). Uma vez que as revisões sistemáticas têm sido um desenho de estudo muito popular, podemos encontrar muitas tentativas de revisão sistemática em bases de dados. No entanto, ao analisar de forma crítica, vamos encontrar muitas questões que podem gerar meta-vieses. Muitas revisões não têm um protocolo de revisão sistemática pré-publicado. Isso pode gerar muitos problemas graves, principalmente relacionados com falsa objetividade, fiabilidade e confidencialidade dos resultados dessa revisão sistemática. Por conseguinte, tal como a randomização é o princípio básico dos ensaios clínicos randomizados controlados, a pré-publicação de um protocolo de revisão sistemática é o princípio básico do desenvolvimento da revisão sistemática. Outros problemas das chamadas “revisões sistemáticas” encontram-se na pesquisa. Em muitas questões de revisão, a pesquisa é realizada em apenas duas ou três bases de dados e sem fontes de estudos não publicados, o que inevitavelmente conduz a outro meta-viés conhecido como viés de publicação. Também a estratégia de pesquisa, que consiste em utilizar apenas cerca de seis palavras-chave associadas através de operadores booleanos, pode ignorar centenas ou milhares de estudos primários potencialmente relevantes. Outro problema prevalente é, geralmente, a falta de avaliação crítica da validade dos estudos primários. A questão que se coloca é onde se pode encontrar revisões sistemáticas de elevada qualidade. Algumas organizações internacionais centradas no desenvolvimento de metodologia de revisão sistemática, por exemplo o Joanna Briggs Institute e a Cochrane Collaboration, disponibilizam bases de dados onde podemos encontrar revisões sistemáticas de elevada qualidade. Não seria justo dizer que não podemos encontrar revisões sistemáticas de elevada qualidade fora destas organizações; no entanto, temos de ter consciência dos problemas de qualidade. Podemos imaginar a desilusão de um profissional de saúde que, após transformar a sua questão clínica em pesquisa, obtém três revisões sistemáticas publicadas com o intervalo de um ano e que são, de facto, relevantes mas que apresentam diferentes resultados e conclusões. Infelizmente, é comum encontrarmos várias revisões sistemáticas para um problema de saúde. Esta é a razão pela qual os conceitos e a metodologia da revisão de cobertura (umbrella review), visão geral das revisões (overview of reviews), revisão de revisões (review of reviews) ou meta-revisões (meta-reviews) foram desenvolvidos.
Embora o conceito de revisão de cobertura possa diferir nos detalhes entre diferentes organizações, o princípio é comparar e contrastar revisões sistemáticas publicadas e apresentar uma análise global das informações existentes sobre um determinado tema. Poderia levantar-se aqui a questão o que se segue? E se o conceito de revisão de cobertura tiver o mesmo destino do conceito de revisão sistemática? Será que precisamos então de desenvolver o conceito de revisão de revisões de cobertura? Será que isto vai ter um fim? Uma solução mais sensata e mais eficaz para os cuidados de saúde seria apelar ao conselho editorial e de revisão das revistas ao nível mundial para impedirem os autores de intitularem os seus estudos de revisão sistemática se não forem verdadeiramente revisões sistemáticas. Já existe atualmente informação suficiente de livre acesso sobre o desenvolvimento de revisões sistemáticas (Higgins & Green, 2014; JBI, 2014; Shamseer et al., 2015). Embora o conceito de cobertura funcione com o tipo de desenho de investigação secundária das revisões sistemáticas, será que podemos considerar a revisão de cobertura como um desenho de estudo de investigação terciária? Ou será antes uma visão geral das sínteses de investigação existentes? O objetivo da maioria dos conceitos de cobertura é apresentar aos profissionais de saúde um resumo das melhores revisões sistemáticas existentes através de uma visão geral clara e facilmente interpretável dos resultados, não sendo feita uma síntese adicional dos resultados. Portanto, não podemos pensar no conceito de revisão de cobertura enquanto investigação terciária.
Apenas podemos refletir sobre investigação terciária se considerarmos uma lógica semelhante e as semelhanças entre a investigação primária e a investigação secundária (acima referidas). Observamos as conclusões das revisões sistemáticas existentes na tentativa de criar nova evidência. Esta situação está presente nas revisões de métodos mistos, sobre a qual existe uma série de abordagens metodológicas descritas na literatura. A maioria destas abordagens centra-se na partilha das conclusões dos estudos qualitativos e quantitativos. Uma vez que as revisões de métodos mistos pretendem dar a conhecer, através de sínteses de métodos mistos, os resultados de revisões de método único (meta-análise e meta-síntese) sobre o mesmo tema, podemos pensar nelas como investigação terciária.
A qualidade da investigação terciária poderia ser tão boa quanto a qualidade da investigação secundária e a qualidade da investigação secundária poderia ser tão boa quanto a qualidade da investigação primária. O objetivo dos autores de todos os tipos de investigações e estudos na área de saúde é, ou melhor, deveria ser, contribuir para o processo de tomada de decisão. No entanto, as decisões só podem ser tomadas através da consulta de estudos primários, secundários ou terciários imparciais e de elevada qualidade.

Referências bibliográficas
Higgins, J., & Green, S. (2014). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.1. 0. updated March 2011. handbook web site.
JBI. (2014). Joanna Briggs Institute Reviewers’ Manual: 2014 edition. The University of Adelaide, South Australia: The Joanna Briggs Institute.
Shamseer, L., Moher, D., Clarke, M., Ghersi, D., Liberati, A., Petticrew, M., . . . Group, P.-P. (2015). Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015: elaboration and explanation. BMJ, 349, g7647. doi: 10.1136/bmj.g7647.


PhDr. Miloslav Klugar, Ph.D.

Chefe do Departamento de Medicina Social e Saúde Pública, Faculdade de Medicina e Odontologia, Palacký University Olomouc
Diretor do Centre for Evidence-Based Health Care: An Affiliated Centre of The Joanna Briggs Institute da República Checa (Europa Central)
Professor Adjunto, Escola de Ciência Translacional em Saúde, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Adelaide
Ficha técnica:  Ver ficha técnica

Secção Artigo
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